Préparation à la sortie de l'hôpital

Comment mettre en place un suivi des soins

La planification de la sortie de l'hôpital commence plus tôt que vous ne le pensez. Votre équipe médicale évaluera vos besoins médicaux et demandera l'aide d'experts en réadaptation pour déterminer le degré de réadaptation dont vous aurez besoin après l'hôpital. Certaines personnes ont besoin de soins infirmiers spécialisés, tandis que d'autres peuvent bénéficier d'une rééducation en hospitalisation ou en ambulatoire. Vous aurez probablement besoin de nombreux rendez-vous de suivi en ambulatoire après votre sortie de l'hôpital.

La planification de la sortie commence lorsque vous êtes prêt à être transféré de l'unité de soins intensifs (USI) à l'étage des patients hospitalisés. Chaque jour, votre équipe médicale réfléchit au traitement, à la rééducation et aux ressources dont vous aurez besoin après avoir quitté l'hôpital. Il est probable que l'équipe soignante soit différente selon qu'il s'agit d'une unité de soins intensifs ou d'une unité d'hospitalisation. Connaître ces informations peut vous permettre, à vous et à votre famille, de communiquer efficacement avec l'équipe soignante et de faciliter la planification de la sortie de l'hôpital.

Destinations de décharge possibles : 

• • Établissement de soins infirmiers spécialisés ou établissement de soins aigus de longue durée pour la poursuite des soins médicaux. Ces soins peuvent comprendre l'administration de médicaments par voie intraveineuse, la gestion d'un ventilateur ou d'une trachéotomie, et la gestion d'une sonde d'alimentation. Ces établissements conviennent aux personnes qui ne peuvent rester éveillées suffisamment longtemps pour participer utilement à la rééducation.
  • Réadaptation aiguë en milieu hospitalier dans un établissement spécialisé avant le retour à la maison. En règle générale, il faut au moins trois heures de rééducation par jour et dans plus d'un domaine de rééducation.
  • Infirmière visiteuse ou aide à domicile qui se rend sur place tous les jours ou plusieurs fois par semaine. Il peut s'agir d'une étape intermédiaire avant le passage à la réadaptation ambulatoire.

Aux États-Unis, le statut de l'assurance et la couverture en termes de nombre de jours de prestations ou de visites jouent souvent un rôle dans l'accès à ces ressources de sortie. Les besoins de réadaptation peuvent être traités par des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes ou des orthophonistes. Collectivement, la prise en charge des traitements dispensés par ces professionnels est souvent plafonnée à environ 30 ou 60 visites ou séances (parfois plus). Les recommandations et les priorités en matière de traitement doivent être coordonnées avec soin. Si vous utilisez trop de visites de rééducation pour un problème physique, vous devrez peut-être payer de votre poche d'autres services, tels que l'orthophonie ou l'ergothérapie. 

Le calendrier des évaluations à l'hôpital et la disponibilité des lits dans les établissements hospitaliers peuvent également être déterminants pour la qualification et l'accès. Par exemple, si vous remplissez les critères de réadaptation en milieu hospitalier un vendredi, mais qu'aucun lit n'est disponible, une réévaluation le lundi peut en fait montrer que votre état s'est "trop amélioré" et que vous ne remplissez plus les conditions requises pour bénéficier de ce niveau de soins. Votre équipe soignante doit réfléchir à ces questions au quotidien - et peut-être même plusieurs semaines à l'avance.

La planification de la sortie et les soins de suivi doivent être personnalisés. Cependant, les personnes ont généralement besoin d'un suivi pour 

• • Symptômes physiques (faiblesse, douleur, déconditionnement)
  • Symptômes neurologiques (crises d'épilepsie, troubles du mouvement)
  • Symptômes cognitifs (fatigue, communication, mémoire, multitâche)
  • Symptômes psychologiques (anxiété, dépression, stress post-traumatique)
  • Symptômes sociaux ou spirituels (retour au travail, retour aux loisirs, "pourquoi" ou "pourquoi moi")
  • Coordination des soins (examen des médicaments, rééducation, évaluation ou orientation vers d'autres spécialistes)

L'endroit où vous irez après votre sortie de l'hôpital peut déterminer le moment où vous serez suivi par certains spécialistes. Si vous rentrez directement chez vous, vous devrez prendre des rendez-vous dans un délai d'une semaine. Vous ou votre équipe soignante pouvez commencer à prendre certains de ces rendez-vous avant même de quitter l'hôpital. Si vous disposez d'une clinique de suivi des soins intensifs ou d'une clinique spécialisée dans les arrêts cardiaques, il peut s'agir d'une bonne option pour aborder un grand nombre des questions complexes abordées ici. Il n'existe cependant pas beaucoup de cliniques spécialisées. Votre médecin traitant n'est pas forcément familiarisé avec les besoins de récupération et de réadaptation après un arrêt cardiaque. 

Si vous êtes hospitalisé en réadaptation, dans un établissement de soins infirmiers spécialisés ou dans un établissement de soins aigus de longue durée, les spécialistes devraient venir à vous. Toutefois, il se peut que vous ou votre famille deviez plaider pour que certains spécialistes interviennent dans ces établissements. La couverture d'assurance déterminera également la durée (mesurée en jours) de la prise en charge dans ces établissements. Par exemple, si les progrès de la réadaptation ne sont pas évidents ou constants dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés, il peut être nécessaire de transférer les services dans un établissement de soins infirmiers spécialisés jusqu'à ce que vous soyez suffisamment bien pour participer à nouveau à la réadaptation, ce qui permet d'économiser des "jours" supplémentaires couverts en tant que réadaptation pour patients hospitalisés. 

Enfin, la transition d'une réadaptation en milieu hospitalier, d'un établissement de soins infirmiers spécialisés ou de soins aigus de longue durée vers le domicile nécessitera une coordination importante des ressources et de l'information. Vous devriez demander à ce que votre famille ou votre défenseur personnel et vous-même soyez impliqués dans les conversations relatives à la planification de la sortie avec vos médecins, vos gestionnaires de soins et vos spécialistes de la réadaptation.

Merci à nos contributeurs

Kelly Sawyer et Jasmine Wylie